Skoletiltak for barn med ADHD uten hyperaktivitet og impulsivitet

(Publisert i "Stå På" nr. 2/2002)

Hva er ADD?

I flg. diagnosemanualen DSM-IV finnes ADHD i 3 varianter: (1) De som overveiende er hyperaktive/impulsive, (2) de som overveiende har oppmerksomhetsvansker, og (3) de som har problemer på begge områder, såkalt kombinerte vansker.

Når det er snakk om individer som overveiende har oppmerksomhetsvansker bruker man vanligvis betegnelsen ADD (Attention Deficit Disorder).

I flg. Øgrim (2000) hevder Brown at unge og voksne med ADD kjennetegnes ved at de har problemer i forhold til å:

• Organisere, prioritere og aktivere eller motivere seg i forhold til arbeidsoppgaver.
• Holde fokus på en oppgave over tid.
• Opprettholde våkenhet, mental anstrengelse og prosesseringshastighet (psykomotorisk tempo).
• Håndtere frustrasjon og ha en viss styring på følelser.
• Anvende arbeidsminne (Arbeidsminne er en midlertidig lagringsenhet for informasjon som skal brukes ved etterfølgende kognitive oppgaver. I praksis medfører dette at personen må være i stand til å både huske (gjenkalle) og bearbeide informasjon samtidig.) og få tilgang til lagret kunnskap.
• Hemme og regulere verbale og motoriske handlinger

Barkley (1990) hevder at man hos barn med ADD ofte ser følgende:

• De kan dagdrømme eller være ”lost in i fog”
• De kan være fraværende eller opptatt av egne tanker
• De kan virke forvirret i tankene
• De kan være apatisk / umotivert
• De kan være trege og bevege seg sakte
• De kan ha et stirrende blikk

Klinkenberg (2001) hevder at barn med ADD ofte kjennetegnes av at de har:

• Vansker med å selektere, fokusere og opprettholde oppmerksomheten.
• Nedsatt evne til egenaktivering og opprettholdelse av motivasjon og energi.
• Langsomt psykomotorisk og mentalt tempo.
• Vansker med arbeidshukommelsen og adgang til langtidshukommelsen.
• Problemer med å komme i gang (mobilisering).

Min egen erfaring er at listen til Klinkenberg beskriver vansker som er relativt vanlig hos disse barna.

I den videre presentasjonen av skoletiltak for denne gruppen med barn vil jeg ta utgangspunkt i følgende vansker:

• Fokusert oppmerksomhet (evne til å konsentrere seg om detaljer)
• Prosesseringshastighet (psykomotorisk og mentalt tempo)
• Organiseringsvansker
• Strategisk planlegging
• Motivasjonsvansker
• Hyperaktiv atferd

Tiltak i skolen:

Generelt for gruppen av barn med vansker i forhold til ADHD gjelder det at de har to grunnproblemer:

1. De har en spesifikk senmodning, dvs. at de på flere viktige områder kan ligge langt etter de andre i klassen, mens de på andre områder, for eksempel i forhold til evner kan være ”aldersadekvate”.
2. De har et utføringsproblem ved at de ofte gjør noe helt annet enn de hadde tenkt å gjøre.

Det generelle fokus må derfor være at de voksne både gjennom konkrete tiltak og måten de snakker med barnet på viser at de bryr seg og forstår hva barnet strever med. Videre er det viktig at barnet får mest mulig med mestringsopplevelse og at barnet opplever trygghet ved at de voksne har satt barnet under administrasjon. Ut over dette kan man sette inn tiltak som spesielt retter seg mot deres spesifikke vansker, med fokus må da være på tilretteleggelse og kompensering og ikke at det er noe som skal ”trenes bort”. Her er noen slike tiltak:

1. Fokusert oppmerksomhet.

Tiltak i forhold til fokusert oppmerksomhet kan for eksempel dreie seg om:

• Fange barnets oppmerksomhet forut for informasjon som gis
• Gi informasjon når man ser at barnet er oppmerksomt
• Dele opp informasjonen i mindre enheter
• Kontrollere og sikre seg at barnet får/fikk med seg nødvendig informasjon.
• Gjøre avtaler med barnet på forhånd om ”hvem-som-gjør-hva” for å forsikre seg om at om at informasjonen faktisk er nådd fram (for eksempel : ”Skal du si fra hvis du ikke har fått det med deg og/eller skal jeg spørre deg”?). Det er viktig her at barnet blir involvert i sitt eget problem, og at barnet opplever den voksne som en ressurs og støtte og ikke som en ”kontrollør” eller en som ”maser”. Her blir det viktig med innledende dialog og respekterende holdninger slik at det for eksempel ikke blir fokusert på at ”du må finne deg i at jeg sjekker at du har fått med deg beskjeden”. Initiativ i forhold til ”forsikring” bør gjøres på en mest mulig diskret måte.

2. Prosesseringshastighet.

Tiltak i forhold til prosesseringshastighet kan for eksempel dreie seg om

• Legge opp til et arbeidstempo i klassen som ikke overskrider den hastigheten barnet selv makter. Det blir her viktig med utprøving og evaluering.
• Gi barnet anledning til pauser når det er behov for det.
• Vurdere mulighetene for at barnet i kortere perioder kan ”overskride” sin vanlige kapasitet.
• Hvis barnet ikke greier å følge klassens arbeidstempo, må det vurderes om barnet skal få arbeide etter sitt eget tempo, om han/hun må gis mulighet til å "ta igjen" klassen, eller om han/hun bør ha redusert mengde med fagstoff.
• En individualisert lekseplan.

Prosesseringshastighet er for øvrig (og ”dessverre”) ikke tatt med i diagnosekriteriene for de ulike variantene av ADHD i DSM-IV (se diskusjon om dette hos: McBurnett (2001).

3. Organiseringsvansker.

I den grad barnet strever med organiseringsvansker kan også følgende tiltak være aktuelle:

• Hjelpe barnet med å organisere seg i forhold til tingene sine, rommet sitt, egne tanker, avtaler, skriftlige og praktiske arbeidsoppgaver, lærestoff, tidsfrister, økonomi og sosial aktivitet (Hage, 2001)
• Bruk av hyllesystemer, ringpermer etc for å organisere skriftlige materiell (Hage, 2001).
• Unngå komplekse instrukser
• Dele instrukser opp i mindre enheter.
• Forberede barnet på timens gjennomgåelse.
• Bruk av antisipering for å få bedre oversikt over fremtidige hendelser (tidsperspektiv, rekkefølge, etc.).
• Begrense situasjoner som legger opp til å velge fritt mellom ulike alternativer.
• Studere barnets arbeidsbøker, finne ut hva slags metoder og strategier barnet bruker, og ut fra dette trene barnet på mere hensiktsmessige metoder og strategier
• Ha en notisbok der barnet kan slå opp i for å finne ut hvordan man ganger, adderer brøker o.s.v.
• Avsette f.eks. fem minutter hver dag til at barnet kan "ordne opp" på pulten sin.
• Lage et system for barnet som gjør det mulig å skille mellom "det som skal jobbes med" og "det som er jobbet med".
• Vise fleksibilitet når barnet vil løse oppgaven på sin måte.

4. Strategisk planlegging.

Barn med ADD-vansker kan streve med strategisk arbeid, som forutsetter evnen til å:

• ha strategisk tenkning som en intensjon.
• se på et problem består av flere elementer.
• se hvordan disse elementene forholder seg til hverandre, f.eks. hvordan elementene er overordnet, sideordnet eller underordnet.
• ”skanne” et problem, dvs. finne fram de elementene som er viktige å fokusere på.
• definere hva som er problemet og hva man ønsker løst (mål).
• definere delmål og kunne sekvensorganisere disse (når det er slik at målet bare kan nås hvis man arbeider i en viss rekkefølge).
• velge en egnet fremgangsmåte for å løse problemet.
• registrere underveis at man ”går i feil retning” eller ved avslutning at ”målet ikke ble nådd”.
• etablere en ny og mer egnet strategi underveis eller ved avslutning.
• formulere fremgangsmåten semantisk.
• få denne prosessen til å være automatisert og flytende.

Generelt: Kunne forholde seg adekvat i forhold til tidligere informasjon, foreliggende informasjon og kommende konsekvenser.

Aktuelle tiltak kan da knyttes opp til de spesifikke funksjonsområdene man ønsker å utvikle.

5. Motivasjonsvansker

Sitat sakset fra NK-info 2/02 s. 17 v/ Ståle Tvete Vollan:

”En studie av motivasjon hos ulike grupper barn med og uten ADHD er nylig  utført av fire forskere (Caryn L. Carlson et.al), ved University of Texas i Austin. Resultatene av motivasjonsstudien ble nylig publisert i en artikkel i Journal of Learning Disabilities, vol. 35. nr. 2, 2002.

Begge de to ADHD-undergruppene viste sviktende motivasjon ved at de foretrakk lettere arbeid, viste mindre glede ved å lære og var mindre utholdende. I forhold til kontrollgruppen var disse to gruppene også mer avhengig av at det ble stilt ytre krav og standarder til dem enn at de ble drevet av egen motivasjon.

Enkelte forskjeller mellom de to ADHD-undergruppene ble også påvist i forhold til motivasjon. Barna som var diagnostisert ADHD med kombinasjon av hyperaktivitet, impulsivitet og uoppmerksomhet hadde lettere for å la seg motivere av konkurranseelementer og ønsket om å bli sett på som mer overlegne enn de andre. Gruppen barn med ADHD hvor uoppmerksomhet var mest fremtredende, ADHD/IA, var mindre samarbeidsvillige og muligens mer passive i måten å lære på.” (Sitat slutt)

Barn som ikke har ADD vil som regel ha en innebygget naturlig nysgjerrighet og interesse i forhold til stoff de arbeider med, søke nye utfordringer, søke svar på ting de lurer på og være motivert ut fra et indre ønske om å få klarhet i forhold til inntrykk fra omgivelsene som umiddelbart virker motsetningsfylte (jfr. Piaget). For barn med ADD er situasjonen som regel annerledes. De mangler, eller har mindre av, denne indre motivasjonen og nysgjerrigheten, og mange tiltak rundt barn med ADD mislykkes fordi man tar for gitt at de har en slik indre drivkraft.

Det viktigste utgangspunktet for fruktbare tiltak er at de voksne har forståelse for at barnet her har et problem vedkommende ikke kan noe for, og at barnet ”vet” at de voksne har denne forståelsen. Dernest bør tiltak for en stor del være knyttet til ulike måter å takle barnets mangel på motivasjon ved å tilføre ”ytre” motivasjonsfaktorer. Her er noen eksempler på dette.

a. Modellpåvirkning og ”konformitetspress”. Eksempel:

• ”Dra dem i gang” gjennom modellæring og ”gruppepress” ved å arbeide i grupper med jevnaldrende (Booth et al. 2001).

b. Naturlige belønninger (for eksempel anerkjennelse, status og opplevelse av mestring). Eksempel:

• Hyppig bruk av ytre og ”umiddelbare” forsterkninger (ros, anerkjennelse, ”premieringer”).
• Praktisk arbeid der barnet hyppig og straks ser at han/hun faktisk mestrer noe (dette er en grunn til at barn med ADD viser seg å ha et relativt stort behov for å drive med praktisk arbeid).

c. ”Unaturlige” belønninger (”gulrøtter”). Eksempel:

• Tegnøkonomi 

d. Karakterer eller andre måter å evaluere barnets innsats på

e. Strukturering fra de voksne. Eksempler:

• Tett oppfølging  i klassen i form av positiv oppmerksomhet fra lærer / assistent under arbeidet (Hage, 2001).
• Hjelpe dem med å holde oppmerksomheten fast på det de skal konsentrere seg om.

f. ”Press” fra autoritetspersoner. Eksempel:

• ”Mas” i form av påskyndelser, påminnelser og gjentagelser. Noen sier til og med at det er greit at de voksne ”maser”. (Klinkenberg, 2001)

g. Kortsiktige mål. Eksempler:

• Innføring av tidsfrister – ”dette må du ha gjort ferdig innen….” (Klinkenberg, 2001)
• Oversiktlige delmål (Hage, 2001)

h. Mestringsopplevelser. Eksempler:

• Tilpasse arbeidsoppgavens omfang og lengden på arbeidsøkten etter hvor lenge barnet kan konsentrere seg om gangen (Hage, 2001).
• Bruk av PC som skriveredskap for å bli fortere ferdig (Hage, 2001). 

i. Arbeide med oppgaver som kjennetegnes av at man ser klare resultater selv om innsatsen er relativt liten. Eksempler:

• Kopiering av bilder gjennom matpapir.
• Deltagelse i prosjektarbeid der gruppen skal ”tegne og fortelle om Europa”. Barnet med ADD kan da få som oppgave å fargelegge de ulike landene på kartet.
• Arbeide med programmer på PC som gir ”pene resultater” selv med relativt liten innsats (for eksempel bruk av ”Powerpoint” for eldre barn).

j. Motarbeide at motivasjon blir borte. Eksempler:

• Gi mye støtte og oppmuntring (Hage, 2001).
• Påpeke fremgang. (Hage, 2001).
• La barnet få bruke mer tid på oppgaver der det i praksis viser seg at de har mer interesse og engasjement enn ellers.

6. Hyperaktiv atferd

Barn med ADD kan i konkrete situasjoner bli hyperaktive / impulsive hvis det de holder på med blir for kjedelig og monotont. Dette skiller seg fra barn ADHD – kombinerte vansker -  der problemene med hyperaktivitet og impulsivitet kan være mer gjennomgående. Uroen hos barn med ADD antas da å ha problem med at sentralnervesystemet har et for lavt aktiveringsnivå (hypoarousal), og at de derfor trenger å være i aktivitet for å opprettholde oppmerksomheten.

Aktuelle tiltak i forhold til dette kan være (Hage 1997):

a. Hyppig skifte / fornying av aktivitet. Eksempler:

• Sørge for at det skjer en stadig endring av de inntrykkene barnet får presentert
• Unngå av barnet får dvele for lenge ved oppgaver
• Unngå gjentagelser.
• Bruk av ”sirkeltrening” (korte økter med relativt hyppige endringer).

b. Koble innlæringen til motoriske aktiviteter – tillate ”hyperaktiv” atferd.

Referanser:

Barkley, R. (1990): Attention Deficit and Hyperactivity Disorder. The Guilford Press.

Booth, J.B. et al (2001):” Parent, Teacher, and Self-Rated Motivational Styles in the ADHD Subtypes. ADHD Report 2001 – 1, s. 8-11.

Caryn L. Carlson et.al (2002). Journal of Learning Disabilities, vol. 35. nr. 2, 2002. Referert i NK-info 2/02 s. 17 v/ Ståle Tvete Vollan,

Hage, B.L. (1997):  ADHD og læring. Spesialpedagogikk nr 8/97.

Hage, B.L. (2001):  Skolehverdagen med ADHD og Tourettes syndrom. ”Stå På” nr 3, 2001, s. 8 – 14.

Klinkenberg, J.(2001): ADD – Oppmerksomhetsvansker uten hyperaktivitet. Upublisert.

McBurnett (2001). ”Sluggish Cognitive Tempo: Left behind on the way to DSM-IV. ADHD Report 2001 - 1 s. 6-7.

Øgrim, G. (2000). NK-info 4/00 s. 8.

Copyright © 2002 Kjell Totland Psykologtjenester

Kommentarer

Nyeste kommentarer