Prosjekt "Barn og unge med oppmerksomhetsvansker"

(Publisert i Skolepsykologi nr. 7/1996, s. 17-23)

Fra 1993 til 1995 arbeidet jeg med prosjektet "Barn og unge med oppmerksomhetsvansker" ved Asker PPT. Prosjektet ble støttet av Statens Utdanningskontor for Oslo og Akershus. Materiellet som ble utviklet ble prøvd ut ved Asker PPT i skoleåret 94/95, med den konklusjon at det så ut til å høyne kontorets kompetanse og effektivitet for å arbeide med denne gruppen barn. Materiellet er tilgjengelig for bruk både ved PP-kontorer, skoler og for privatpersoner. Her finner du informasjon om prosjektet og det materiellet som ble utarbeidet.

1. UTVIKLINGSTREKK I PP-TJENESTEN

1. Når det gjelder barn som har problemer med oppmerksomhet, konsentrasjon, impulsivitet, hyperaktivitet m.m., så har PP-tjenesten utviklet en tradisjon på å være opptatt av diagnoser av typen: "Hyperkinetisk syndrom", "ADHD", "DAMP", etc. ,til dels også nevrologiske dys-funksjoner. PP-tjenestens problem her har imidlertid vært at dette er medisinske diagnoser som av formelle grunner må settes av andre instanser, d.v.s. 2.- og 3.-linje-tjenesten (B.U.P., SSBU, barnepediatere og andre instanser der det er leger med formell status til å stille en slik diagnose)
2. Et annet, og motsatt, utviklingstrekk i PP-tjenesten har vært å fokusere mindre på "diagnoser" og mere på "funksjonsbeskrivelser", d.v.s. en spesifisering av barnets sterke og svake sider, enten de er av generell karakter, eller situasjons-avhengige. Målet har da vært å konkludere med adekvate tiltak, der man tar hensyn til barnets muligheter for læring og utvikling. Dette utviklingstrekket skyldes flere forhold:

• Tiltak må/bør ofte iverksettes før en eventuell diagnose er avklart. Dette kan skyldes at det kan ta tid å finne en diagnose, at foresatte ikke ønsker noen slik diagnose, eller at man ikke kommer fram til noen konklusjon hvorvidt problemet kan forklares som et "ADHD"-problem eller som et mere klasssisk psykososialt problem.
• En del tiltak er aktuelle ut fra en gitt funksjonsbeskrivelse uansett aktuell "diagnose" eller ikke.

Intet sentralt organ gir imidlertid noe spesielt pålegg om valg av rutiner mht. utredning. Dette har vært naturlig, ettersom det forventes at de formelle kvalifikasjoner en PP-rådgiver har vil være tilstrekkelige. Det viser seg imidlertid i vår praktiske hverdag at de metoder vi bruker lett blir vilkårlige og tilfeldige: Den enkelte PP-rådgiver har sine egne "kjepphester", hentet ut fra sin utdannelse og praksis. Noen PP-rådgivere går mere grundig til verks enn andre. Noen bruker kanskje mere egnede arbeidsmetoder enn andre. Måten å tolke resultatene på og konklusjoner m.h.t. opplegg vil også variere. Og vi bruker lite tid til å utveksle våre erfaringer m.h.t. metoder.

På tiltakssiden har vi også hatt det problemet at vi for lett har vært for tilbakeholdende med å anbefale konkrete tiltak. Vi har handlet ut fra det klassiske prinsippet om at: "Vår oppgave er å definere rammebetingelsene for at barn skal lære og utvikle seg. Det er skolens oppgave å si noe om de pedagogiske konsekvensene". Hverdagen i skolen viser imidlertid at skolen ikke alltid har nok kunnskaper til å trekke pedagogiske konsekvenser for barn med psykososiale problemer. I praksis må det derfor bli snakk om et samarbeide i en eller annen form. Vi skal også huske på at vi i PP-tjenesten sitter inne med mye kunnskaper som gjør det mulige å vurdere fordeler, ulemper og begrensninger ved konkrete tiltak, samt å kunne trekke inn samspills- og systemfaktorer både ved planlegging, gjennomføring og evaluering av tiltak.

På samme måten viser det seg at vi også har mye å tilføre når det gjelder hjemme-tiltak.

Men når vi nå engang står i en situasjon hvor vi skal gi konkrete anbefalinger om tiltak, hva bestemmer hvilke råd vi vil gi? Ofte (tror jeg) blir det snakk om hva vi "tilfeldigvis" kommer på av tiltak.

Det var slike "tankekors" som ledet fram til det å lage en tiltakspakke som den enkelte PP-rådgiver kan bruke som en "idé.bank" og "oppslagsbok". Dette materiellet må imidlertid ikkeoppfattes som noen ferdig "kokebok". Den enkelte PP-rådgiver må selv ha en fremdriftsplan og en generell tenkning der dette materiellet blir å betrakte som "et element i en større helhet". Forslagene til utredningsmetoder og tiltak vil også måtte være å betrakte som et internt arbeidsredskap for PP-ansatte, for å unngå at personer som mangler PP-tjenestens faglige kompetanse skulle finne på å bruke den som en "kokebok".

2. HOVED-PROBLEMSTILLINGER 

Prosjektet har som mål å belyse følgende fire problemstillinger:

1. Er det mulig å lage en systematisert oversikt over utredningsmetoder ("mal") som kan ligge til grunn for å lage en funksjonsbeskrivelse av barn med de aktuelle problemer?
2. Er det mulig å lage en tilsvarende "pakke" med forslag til tiltak som er aktuelle for "slike" barn?
3. Er det mulig å evaluere hvorvidt de to forutgående tiltakene faktisk viser seg å være til nytte for brukeren, skole, hjem og barnet selv?
4. Vil bruk av en slik "mal" og "pakke" i praksis medføre en heving av PPT’s kompetanse (bedre kvalitet) og/eller effektivitet (mindre tidsbruk) innefor denne problematikken?

Utarbeidelse av materiellet ble gjennomført i skoleåret 93/94, og evaluert og revidert i skoleåret 94/95. Målet har vært å lage et "foreløpig forslag" som i tiden fremover kan bli gjort til gjenstand for forbedringer, både ut fra teoretiske betraktninger så vel som i forlengelse av den praktiske utprøvingen fra vårt og andre PP-kontorer.

Vi skal nå se nærmere på den første problemstillingen:

Bruk av en standardisert "mal" for utredning antas å:

Være tidsbesparende. Dette kan oppnås ved å:

1. legge opp til at metodene ikke overlapper hverandre, f.eks. ved å bruke deler av prøver (dette gjelder bare til en viss grad, fordi det å teste den samme funksjonen flere ganger noen ganger er riktig, f.eks. for å kontrollere i hvilken grad et tidligere testresultat var situasjonsavhengig).
2. anbefale en grunnpakke ("et minste felles multiplum") dekker de viktigste funksjonsområdene og som kan danne utgangspunkt for eventuelle nærmere utredninger.
3. prøve å bygge på de undersøkelsesmetoder som allerede er i bruk, og som følgelig PP-kontorene er fortrolige med fra før av.
4. utvikle en felles metodikk på kontoret for derved å kunne gi større muligheter for å bruke hverandre som kollegaer i forbindelse med utredningsarbeidet.

Øke kompetansen. Dette kan oppnås ved å

1. bli mer bevisst hva ulike tester kan brukes til og hva de måler.
2. utvikle intern konsensus på PP-kontoret. Dette vil kunne gjøre det lettere for de PP-ansatte å bruke hverandres kompetanse og erfaringer.

 Den standardiserte "malen" ble utviklet på følgende måte:

1. Det første skoleåret (93/94) laget undertegnede et førsteutkast til "tester" og hva de måler".
2. Kontoret var allerede organisert i to inntaksteam. Disse ble brukt vi som et faglig forum for å drøfte henviste klienter og sammen komme fram til hvilke prøver som var naturlig å bruke. Videre vurderte vi resultatet av utredninger, eventuelle supplerende prøver, praktiske tiltak o.s.v.. Denne fremgangsmåten var ment å styrke kontorets faglige kompetanse, ved bruk av "erfaringslæring". Dessuten inspirerte dette oss til å "skjerpe" oss faglig, fordi vi måtte begrunne overfor hverandre hvorfor vi gjorde det vi gjorde.
3. Det andre skoleåret (94/95) ble materiellet brukt fritt på kontoret uten noe organisert samarbeid, samtidig som den enkelte saksbehandler ved start og slutt på skoleåret vurderte sin egen kompetanse og effektivitet i forhold til testing, råd til skolen og råd til hjemmet (se mere om dette under vedleggene om evaluering).

3. GENERELLE KOMMENTARER TIL TESTENE 

• Det er laget en systematisert oversikt over teste og hva de måler (vedlegg 2.1). I oversikten er det spesielt lagt vekt på "oppmerksomhets-tester" fordi vårt kontors erfaring er at de klassiske testene våre bare indirekte berører dette funksjonsområdet.
• Omvendt er det også laget en oversikt over funksjonsområder og hvilket tester som belyser disse (vedlegg 2.2). Dessuten er det laget en oversikt der "hva den enkelte test måler" blir kommentert nærmere (vedlegg 2.3).

Oversikten inneholder fem "prøver" som vi har valgt å kalle "obligatoriske". Det er:

• ANAMNESE ( Vedlegg 2.4) Ut fra vår tidligere erfaring har vi sett hvor viktig det er på et tidlig tidspunkt å innhente anamnestiske opplysninger, både med henblikk på forståelse av barnets problemer, og med henblikk på videre råd. I fravær av noe egnet skjema for anamnestiske opptak spesielt rettet mot denne gruppen har vi selv utarbeidet dette.
• KLASSE-INFORMASJON ( Vedlegg 2.5). Fordi vi er tiltaksorientert, er det helt grunnleggende for oss å få en spesifisert beskrivelse av elevens funksjoner på skolen. Vi synes Gerd Strands skjema er godt egnet til dette.
• WISC-R. Denne prøven er blitt bortimot "obligatorisk" for alle PP-rådgivere som utreder elever. Alle skulle være fortrolige med bruken, og kjenne godt til tolkningsmulighetene. Dessuten vil en god del barn man vil utrede med henblikk på de aktuelle problemstillingene allerede være testet med WISC-R. Vår erfaring tilsier også at WISC-R gir et godt og bredt utgangspunkt for å ta stilling til et barns sterke og svake sider. Som et alternativ til WISC-R kan man for førskolebarn bruke "WPPSI" eller "Mc. Carthy Scales for Children".
• BENDER GESTALT TEST.

Den anbefales som en obligatorisk test av følgende grunner:

• De fleste PP-rådgivere er fortrolige med denne testen fra før av.
• Den er enkel å administrere.
• Den dekker mange viktige funksjoner.
• LURIAS 10-ORDS-PRØVE. Denne er enkel å administrere, og gir et godt utgangspunkt for bl.a. å beskrive ulike sider ved barnets auditive oppmerksomhetsevne (dessuten: Innlærings-kapasitet, arbeids-strategi, organiseringsevne og avledbarhet) (senere har jeg kommet frem til at testen CAVLT-2 av flere grunner er å foretrekke fremfor "Luria" - se nærmere om dette under "testkommentarer").

Vedleggene 2.1 og 2.2 viser at disse fem prøvene er innom alle aktuelle funksjonsområder (med unntak av "taktile sanser" og "tidsforståelse").

1. Hvis man etter en slik innledende kartlegging ønsker en mere omfattende utredning , kan man gå videre med nærmere undersøkelser hvos man ønsker en bedre funksjonsbeskrivelse. Vedlegg 2.1 gir en oversikt over man har "målt" så langt.
2. Vedlegg 2.2 gir forslag til andre tester du kan bruke for å belyse nærmere visse funksjonsområder. Eksempel 1: WISC-R gir "mistanke" om svakt korttids-minne. Dette kan da belyses nærmere ved bruk av VADS-test, eventuelt supplert med KTM-test. Eksempel 2: Etter innledende informasjoner og testing ønsker jeg å belyse nærmere området "Rigiditet". Ut fra vedlegg 2.2 ser jeg at "rigiditet" kan belyses ut fra "Leiter Performance Test", "Wisconsin Card Sorting Test" og "Trial Making Test - del B". Etter å ha sammenholdt dette med andre delfunksjoner som jeg ønsker nærmere belyst, kan jeg ta en beslutning om videre testing. Denne prosessen er i prinsippet den samme som en PP-rådgiver vanligvis bruker, men her er det hele satt i system, og man er ikke lenger avhengig av hva den enkelte PP-rådgiver i den aktuelle situasjon "kommer på".
3. Etter dette har man naturligvis muligheten til eventuelt å ta ytterligere prøver ut fra listen, eller ut fra andre prøver man kjenner til, inntil man mener å ha en rimelig konklusjon.

For øvrig vil vi gjøre oppmerksom på at vi har tatt med to prøver som vi mener det er naturlig at andre utfører, nemlig "FBH-provet", der vi samarbeider med den kommunale skolefysioterapi-tjenesten, og "Aston Index" der vi samarbeider med skolens spesialpedagoger.

4. TEST-BEGRENSNINGER

Det jeg her vil si er kanskje for noen "selvfølgelig", men jeg tar det med for ordens skyld: Vi tester et barn med en gitt test i en gitt situasjon, og ønsker å trekke slutninger om hvordan barnet fungerer, generelt eller i gitte situasjoner. I denne prosessen ligger det mange "feller". Strengt tatt vet vi ikke mere om barnet enn hva det faktisk presterte i den gitte situasjonen, og i den grad vi foretar generealiseringer om barnet, stilles det store krav til vårt faglige skjønn.

For denne gruppen barn er dette ikke minst aktuelt: F.eks. viser barn med oppmerksomhetsproblemer i særlig grad varierende motivasjon og varierende prestasjon, slik man ofte erfarer ved testing av "vanlige" førskolebarn. Bruk av re-testing kan derfor noen ganger være aktuelt. Bender-Gestalt Test er godt egnet til dette. Lurias 10-ords-prøve er også lagt opp med henblikk på en slik re-testing.

Et annet særtrekk, spesielt hos barn med oppmerksomhetsproblemer, er at problemet kan vise seg i gruppesammenheng, men ikke nødvendigvis på tomannshånd. Det er derfor en viss fare for at f.eks. ADD-barn kan bli "underdiagnostisert".

Informasjonene fra "klasseinformasjon" blir spesielt viktige i denne sammenhengen.

For den interesserte leser henvises det for øvrig til en artikkel av Astri Heen Wold (1) som omtaler temaet om generalisering ut fra individual-tester.

5. UTREDNING AV FØRSKOLEBARN 

Denne modellen som har vært brukt, å spesifisere funksjonsområder med dertil egnede tiltak, passer nok bedre for skolebarn enn for førskolebarn. Tester for førskolebarn er av naturlige årsaker ofte mere "generelle" enn tester for skolebarn. Det samme gjelder for tiltak. Et eksempel på det siste finner vi i boken til Paul Jan Brudal om eventyrlesing for barn ("Det ubevisste språket"), der han forteller om en spesialbarnehage i Oslo som hadde barn med varierte typer problemer. Ved å innføre eventyrlesing for gruppen hver dag, viste det seg at barnas problemer ble mindre markerte uavhengig av type problem. Tilsvarende viser det seg at tiltak blant førskolebarn ofte blir mere generelle og at det er vanskeligere å koble sammen "funksjonsområde", tiltak og effekt. Noen tester er riktignok laget for førskolebarn. For min egendel har jeg spesielt brukt Mc. Carthy Scales for Children, men også andre prøver er tatt med i oversikten, som: Griffits, KTI, Denver-skalaen, Reynell, WPPSI, ITPA og Leiter.

Undetegnede var med på en konsensus-konferanse i Bodø 18-20.3.96 der temaet var hva 1., 2. og 3.-linje-tjenesten bør konsentrere seg om av utredningsmetoder i forhold til ADHD-problematikk. Konferansen bar preg av en viss "kalibrering", men endte opp med noen konkrete forslag. I forhold til førskolebarn var f.eks. ett forslag som følgende:

1. 1.linjetjenesten (helsestasjoner): Anamnese og ADHD-skjema (Conners Skjema).
2. PPT: Mc.Carthy/WPPSI for de eldre barna, Bayley for de yngre, LEITER for språksvake.
3. 2.linjetjenesten: PIC (Personal Inventory for Children) når den blir klar for markedet (alternativt "Achenbach") og NEPSY.

I "Spesialpedagogikk" 4/95 finnes det en artikkel om utredning av førskolebarn med sosiale og emosjonelle problemer. En av forfatterne, Rolf Bjordal (Bærum-PPT) arbeider for tiden med å oversette og videreutvikle en del "pakker" som er utviklet i U.S.A. for kartlegging og tiltak av bl.a. førskolebarn. Noen eksempler er:

• "Preschool Sosio-Affective Profile".
• "Sosial Skills Rating System".

Poenget ved slike metoder er for det første å få til en mere systematisk kartlegging førhenvisning, både for "sile ut" det som ikke hører hjemme i PPT, og for lettere å kunne vurdere "neste skritt" m.h.t. utredning og tiltak. Som kjent har også denne type kartlegging den effekt at barnehagens personale "trenes" i å tenke mere analytisk, mindre moralistisk o.s.v.. Det anbefales å kontakte Rolf Bjordal (Tlf./Fax: 67573660 /67564385) for den som måte være interessert i dette temaet.

6. TILTAK I FORHOLD TIL SKOLEN

Ved siden av å få til bedre rutiner på utredning av disse barna, skal også dette prosjektet være tiltaksorientert. For å knytte mulige tiltak på en logisk måte opp til det som er kommet fram ved informasjon fra skole og hjem, samt egne utredninger, har vi gjort følgende:

1. På vedlegg 3.1 finnes en oversikt over de samme funksjonsområdene som på vedlegg 2.2. Til en del funksjonsområder henvises det til en liste med forslag til skoletiltak.
2. Denne finnes på vedlegg 3.2: Kort oversikt over individrettede skole- og førskoletiltak. Dette er en usystematisert liste der vi har skrevet ned det vi har kunnet komme på av mulige tiltak.
3. I vedlegg 3.3 gjentas tiltakene, men med kommentarer i forhold til "fordeler, ulemper og begrensninger". Samtidig angir de i parentes de aktuelle "funksjonsområder". Nå finnes det imidlertid flere andre aktuelle "dimensjoner" ved systematisering av disse tiltakene, som det er viktig å ta vare på. Her følger tre dimensjoner som det bør taes hensyn til ved vurdering av et tiltaks egnethet:

• Alder: Noen av rådene er åpenbart mere aktuelle for yngre barn, andre for eldre barn og ungdom.
• Trygghet: Erfaring viser at det også er viktig å ta hensyn til følgende: Har barnet fortsatt et grunnleggende behov for å oppleve en grunnleggende trygghet i form av tilhørighet, autoritet, stabilitet, oversikt, struktur og grenser? Enkelte tiltak passer spesielt godt eller dårlig for denne gruppen.
• "ADHD"-problematikk. Generelt kan man si at "ADHD"-barn for en stor del trenger de samme type tiltak som "vanlige" barn, men med de forskjellene at de i mindre grad tåler inkonsekvenser, at rutiner må gjentas i mye større grad, at forklaringer har mindre effekt og at barnets generaliserings-evne er mindre. For ordens skyld: I denne sammenhengen betyr "ADHD"-barn at det er grunn til å tro at vanskene barnet har er "funksjonelt betinget", uavhengig av om en slik diagnose foreligger eller ikke.

Etter oversikten over tiltak står markert hvilke tiltak der disse tre hensynene kommer inn i bildet.

Kroniske tics. Erfaringer i Asker har vist at gruppen med elever som har kroniske tics, eventuelt har en diagnose som Tourettes syndrom, kommer i en spesiell gruppe, fordi de, på tross av at gruppen er heterogen, likevel ser ut til å ha en del fellestrekk når det gjelder skoleproblemer. I velegg 3.6 er det laget en egen oversikt over de mest vanlige tilleggsproblemene som disse elevene ser ut til å ha, samt eksempler på aktuelle tiltak. Det er da ikke tatt stilling til om problemet skyldes arvelige/biokjemiske faktorer og/eller psykososiale faktorer.

Oversikten er bl.a. laget på grunnlag av et arbeidsseminar i Asker med lærere som har "slike" elever.

Ut fra det som hittil er skrevet, framgår det at selv om materiellet ikke er tenkt å være diagnose-orientert, som før nevnt, så ligger det likevel visse antagelser m.h.t. årsaksforhold: Det antas at årsaken til barnas problemer fortrinnsvis ligger innenfor områdene samspillsproblematikk, funksjonelle problemer/senmodning og/eller følelsesmessig utrygghet. Det betyr at det taes for gitt at f.eks. perseptuelle problemer ikke skyldes sensoriske vansker (hørsel, syn (f.eks. problemer med samsyn eller fargeopplevelse)). Dette innebærer at slike forhold må/bør avklares før en videre utredning finner sted.

Når det gjelder rekkefølge og systematisering av tiltakene ville det innebært visse fordeler å systematisere dem ut fra problemområdene, ved å bruke samme rekkefølge og tilsvarende koder (f.eks. ved å kalle det første tiltaket 2.2.1. under 2.2: "Lesevansker"). Det ville innebære at tiltakene kom i en viss logisk rekkefølge, og da bli mere oversiktlige. At vi likevelikke har gjort det på den måten, begrunnes ut fra følgende:

• En slik organisering ville forutsette at brukeren hadde tilgang til PC, for derigjennom å kunne legge til flere tiltak, uten å miste oversikten. Nå, derimot, kan man også manuelt føye til nye tiltak, og koder i parentes for å knytte tiltakene til aktuelle funksjonsområder.
• En del tiltak er aktuelle for flere funksjonsområder. Følgelig måtte vi skrive om igjen tiltakene på alle problemområdene, noe som ville være noe upraktisk

Alternativt måtte vi skrive tiltaket opp primært ett sted, med referanse til de øvrige stedene, men det ville fort gi et noe uoversiktlig visuelt inntrykk. Dessuten måtte vi da ta stilling til hvor et tiltak primært hørte hjemme. Det slipper vi nå. Dermed står også brukeren mye friere til å vurdere hvilke funksjonsområder tiltakene passer best til.

Men det er selvsagt ikke noe i veien for å organisere tiltakene på samme måte som problemområdene for den som synes at fordelene ved dette er større enn ulempene. Dette ville kunne gi en mere oversiktlig rekkefølge av tiltak

En fordel ved dette vil være en mere oversiktlig rekkefølge i forhold til "hurtiglisten" - se vedlegg 3.2. Dette vedlegget er først og fremst laget ut fra følgende hensyn:

• Gi en kortfattet oversikt over tiltakene.
• Kunne være tidsbesparende, ved at brukeren via en rask "skumlesing" vil kunne få ideer til aktuelle tiltak uten å behøve å la seg hefte av "våre" kommentarer og sammenkoblinger.

Man kan også, hvis noen ønsker det, systematisere tiltakene langs andre dimensjoner, f.eks.

• "Direkte intervenering" versus "indirekte intervenering".
• Manipulering av fenomener forut for en atferd vs. etter en atferd.
• Fokusering på atferd, skoleprestasjoner, samspill, eller organisering.

På samme måte som brukeren kan føye til egne tiltak og hva slags funksjonsområder de kan knyttes til, kan også brukeren supplere med egne tester og hva disse måler. Dette siste er betydelig enklere å få til hvis man redigerer via en PC.

I tillegg til individbaserte tiltak er det også laget en liten oversikt over gruppebaserte tiltak (se vedlegg 3.7: klassetiltak). 

7. TILTAK I FORHOLD TIL HJEMMET 

Det finnes flere veier å gå for å gi råd til foresatte/foreldre når det gjelder tiltak i forhold til hjemmet:

• Ta utgangspunkt i problemer som er avklart i skolesituasjonen, få bekreftet eventuelle tilsvarende problemer hjemme, og ut fra dette gi råd.
• La foreldre få lesestoff om temaer rundt barneoppdragelse, grensesetting e.l. og ta utgangspunkt i det foreldrene "kjenner igjen".
• Kurse foreldre rundt barneoppdragelse og grensesetting.
• La foreldrene beskrive hvordan situasjonen oppleves hjemme, systematisere dette, og deretter gi råd.
• Gå igjennom aktuelle hjemmesituasjoner, spørre etter mulige problemer/konflikter, og ta utgangspunkt i dette.
• Ved bruk av avkrysningsskjema (f.eks. ADHD-skjema, se 2.10) definere noen funksjonsområder, knytte dem til situasjoner, og videre følge opp med råd.
• Være mindre fokusert på de manifeste problemene og heller tenke f.eks.: "Samspill", "Voksenrelasjonen", "Kontaktformer",
• "Forebyggende arbeide", "Avlastningsordninger" etc.

Det finnes sikkert også andre innfallsvinkler.

I denne sammenhengen vil jeg konsentrere meg om systematisering av "hjemmesituasjoner" og "funksjonsområder".

8. ULIKE SITUASJONER OG FUNKSJONSOMRÅDER

Veiledning til hjemmet er en mer komplisert prosess enn bare "å gi noen råd". Men samtidig ville det vært en fordel, som en del av en helhet, å kunne ha et systematisert "lager" av aktuelle råd. For å få en oversikt over dette, og kunne ha dem lett tilgjengelige, er vårt forslag å systematisere dem langs to aktuelle dimensjoner: "Ulike situasjoner" og "Problemområder". Det betyr at det innenfor en gitt situasjon (f.eks. leggesituasjon) kan være aktuelt med ulike typer råd avhengig av hva slags spesielle problemer barnet har. Og omvendt: For et barn med et gitt problem kan det være aktuelt med ulike råd, avhengig av hva slags situasjon barnet er i. Det samme rådet kan følgelig systematiseres i forhold til begge dimensjoner. Dermed har PP-rådgiveren to mulige innfallsvinkler for å finne fram til aktuelle tiltak. Men, som for skole-tiltak, betyr ikke dette at man nødvendigvis bare må ta utgangspunkt i "problemområder". De positive sidene er vel så viktige. Samtidig er det viktig å se på dette materiellet bare som et element i en større sammenheng, og ikke som noen "kokebok" (se også tilsvarende kommentar under "skoletiltak").

På samme måte som for skole-tiltak er det viktig å ta hensyn til faktorene "alder", "trygghet" og "ADHD". I stedet for å lage en oversikt over dette til slutt, som for skoletiltak, har vi valgt å heller kommentere dette underveis. Årsaken er at dette i første omgang er en oversikt over kombinasjoner av "situasjoner" og "funksjonsområder", og at tiltakene ligger "flettet inn" i disse kombinasjonene, og hver for seg kan de ha ulike "hensyn". Den mest praktiske måten her er derfor å angi i parentes om tiltaket er spesielt egnet eller uegnet i forhold til de tre faktorene. Se nærmere beskrivelse av dette innledningsvis på vedleggene 4.2 og 4.3.

Vedlagt følger:

• En kortfattet oversikt over "råd i forhold til hjem - ulike situasjoner og funksjonsområder" (vedlegg 4.1).
• Eksempler på tiltak med "ulike situasjoner" som hovedkategori (vedlegg 4.2).
• De samme tiltakene med "funksjonsområder" som hovedkategori (vedlegg 4.3).

9. BRUK AV LESESTOFF

Poenget her er å få i gang en dialog og prosess ved at foreldrene får lesestoff knyttet til "barns utvikling", "barneoppdragelse", "grensesetting" og annet lesestoff som favner videre enn bare å konkretisere problemer. At lesestoffet har et allment preg gir den fordelen at foreldrene "trenes" på å se problemer i en større sammenheng. Det kan være viktig for foreldre som er fokusert på å lære "knep" og som vil ha "greie" og raske tiltak, men som har problemer med å se "helheten". At det i det hele tatt er lesestoff har flere fordeler:

• Mange foreldre har ofte motstand mot "råd" fordi de foretrekker å oppdage ting selv.
• Ved lesing av litteratur kan de selv bruke den tiden de trenger for å oppdage et problem.
• Lesing av litteratur gir også et godt utgangspunkt for å diskutere med sin ektefelle/samboer "hva som er problemet".

For øvrig er det også min mening at det kan være uheldig, særlig på et tidlig tidspunkt i en prosess, å presentere noe som bærer preg av "oppramsing av aktuelle problemer" eller en "smørbrødliste" for tiltak, nettopp fordi det motarbeider mulighetene for foreldre til å tenke helhetlig rundt barnets problem.

Men det å la foreldre lese generelt lesestoff kan også ha sine faresider. Her er noen eksempler:

• Foreldrene kan, som før nevnt, få en rent teknisk innstilling til problemet.
• Foreldrene kan bruke innholdet til å heller dekke over problemer fremfor å løse dem.
• Foreldrene kan bruke innholdet for å styrke sin posisjon i en intern maktkamp (mot ektefellen og/eller barnet)
• Innholdet kan skape angst fordi leseren blir "lammet" og "overveldet" av det som kommer fram, eller de kan bli styrket i sin "mistanke" om at det er noe spesielt vi er "ute etter" (spesielt for paranoide foreldre).

Når det gjelder generelle problemer ved å la foreldre få lesestoff og spesielt når det er snakk om at de selv skal iverksette tiltak, så henvises det til en artikkel av Tor Gunnar Sandve (2).

Hva er så aktuelt å bruke som lesestoff?

• Det anbefales å bygge opp en "bank" av populær-artikler fra aviser, ukeblader mm., og bruke dette etter beste skjønn.
• Et nærliggende og anerkjent produkt er småheftene til Åse Gruda Skard (3 og 4).
• I en tidligere versjon av dette materiellet var det også inkludert artikler for foreldre om barneoppdragelse og grensesetting, samt idèer i forbindelse med kursing av foreldre omkring disse temaene. Disse artiklene er nå tatt ut, og selges separat. Grunnen til dette var at en del av dette materiellet ble laget før prosjektet kom i stand. Dessuten har det fått status som "ikke-gradert" materiell, noe som gjør det tilgjengelig for andre enn saksbehandlere i PP-tjenesten.

10. OM BRUK AV DATATEKNOLOGI

Tanken med prosjektet var å utvikle materiell som den enkelte saksbehandler kan bruke i forbindelse med utredning og tiltak for barn med ADHD-problematikk, samt gi ideer til generell kompetanseheving av foresatte via kursing og bruk av lesestoff. Det har vært et viktig mål å lage materiellet enkelt, oversiktlig og fleksibelt for den enkelte bruker.

Det har også vært et ønske å tilpasse materiellet til den datateknologiske utvikling som også PP-tjenesten vil møte. Av den grunn er alt materiellet skrevet på PC-basert data-diskett. Dette gjør at saksbehandler på en enkel måte kan tilpasse materiellet etter sitt eget behov, f.eks. ved å legge inn sine "favoritt-tester", plusse på med egne tiltak, o.s.v.. Tilgjengelighet via PC gjør det også mulig å benytte seg av elektronisk post, ved at man kan utveksle ideer om endringer og tilpasninger mellom det enkelte PP-kontor (jfr. f.eks. artikkel om dette i "Skolepsykologi" nr.4-95) .

Et annet utviklingsområde kan være å lage et modulsystem der man via enkle kommandoer kan bla opp på f.eks. "funksjonsområder", "skoletiltak", "tester", "hva tester måler" og "testkommentarer", bygge opp etter samme lest som "dialogboksene" i "Windows" (f.eks. ved bruk av Microsoft-produktet "Access"). Programmet kan f.eks. virke slik at man ved å angi et funksjonsområde straks får opp på skjermen hvilke tester som berører dette funksjonsområdet (dette tilsvarer vedlegg 2.2). Eller man kan få konkrete forslag til tiltak, eventuelt medkommentarer. Eller man kan bestille en oversikt over hva en test måler, ev. be om å få en nærmere begrunnelse for hvorfor testen måler det den gjør (jfr. vedlegg 2.3).

Tilsvarende kunne man også tenke seg å systematisere hjemmetiltak, ved å markere "situasjon" og "funksjonsområde" og straks få en oversikt over mulige tiltak.

Spørsmålet er imidlertid om PP-kontorene kommer til å utvikle nok kompetanse innefor datateknologi til å kunne nyttiggjøre seg slike systemer. Dessuten kan det vise seg at slike systemer i praksis blir for vidløftige og derfor i realiteten lite anvendbare.

Men for den som bruker f.eks Word for Windows kan man i det minste bruke "Rediger - Søk" for raskt å lete seg fram til aktuelle stikkord.

11. VIDERE UTVIKLING

Her følger noen forslag til ulike måter dette materiellet kan videreutvikles på:

1. Den enkelte saksbehandler (eller det enkelte PP-kontor) kan "klippe-og-lime" slik at det passer inn i ens egen arbeidsform, og de tester og tiltak man selv liker å jobbe ut fra. Vedlegg 3.4 er et slikt eksempel med oversikt over "oppmerksomhets-tiltak".
2. Ulike PP-kontorer kan utveksle erfaring om bruk av materiellet.
3. Man kan etablere en egen ad-hoc-gruppe som kan evaluere og videreutvikle materiellet.
4. En PP-rådgiver jeg snakket med (aug.-96) foreslo at listen over funksjonsområder, med underpunkter, kanskje kan danne grunnlag for en konsensus innen det enkelte PP-kontor, eller på landsbasis, når det gjelder å bruke identiske begreper for tilsvarende fenomener.

Endel begreper vi bruker kan være overlappende. Og noen kan være mere "kryptiske" enn andre. Å ha en konsensus på begreper letter kommunikasjonen innad på et PP-kontor, og, ikke minst, gjør det enklere for de som skal lese de rappportene vi lager, først og fremst skolene. Her er noen eksempler:

• Bør begrepet "vigilans" byttes ut med "vedvarende oppmerksomhet" eller "utholdende oppmerksomhet"? Hva med begrepet "trettbarhet"?
• Skal man snakke om "samtidig opmerksomhet", "delt opmerksomhet" eller "parallell oppmerksomhet"?
• Er "avledbarhet" et greit synonym for "distraktabilitet"?
• Skal man like godt bytte ut "emosjonell status" med følelsesmessig status"?
• Forstår en leser hva vi legger i "visuo-spatiale funksjoner"?

En svakhet ved materiellet er at det er en-dimensjonalt, ved at det ikke tar hensyn til samspill i forhold til andre individer (eller for den saks skyld "systemet"). Men er det mulig å lage en systematisk oversikt over problemer og tiltak som har med samspill å gjøre?

• En mulighet er kort og godt å lage en fortløpende liste av "alt det man kommer på" av samspillsproblemer, under ulike hovedpunkter som: Elev - elev, elev - lærer, elev - system, elev - foreldre e.l..
• En annen mulighet kan være å knytte det til spesifikke problemer hos enkeltpersoner (elever/lærere), f.eks. slik: Elev A er sårbar for avvising, og lærer B har lett for å behandle elever på en overfladisk måte. Eller: Elev A har problemer med impulsivitet og lærer B har liten toleranse for uro. Ut fra slike "koblinger" kan man notere ned typiske samspills-problemer. Denne fremgangsmåten forutsetter imidlertid at begge har et problem/svakhet e.l.. Samspillsproblemer kan imidlertid som kjent oppstå uavhengig av slike forhold.
• Har du noen gode ideer til hvordan slike tiltak kan systematiseres?

Men vedlegg 3.8 gir et lite bidrag til samspills-perspektivet ("om lærerholdninger").

REFERANSER

(1) Astrid Heen Wold: "Utvikling av hjelpemidler til den pedagogisk -psykologiske tjeneste. Er tradisjonelle tester for individorienterte?" Tidsskrift for Norsk Psykologforening nr.3, 1981

(2) Tor Gunnar Sandve: "Vurdering av foreldres egnethet som formidlere av atferdsterapeutiske tiltak". Tidsskrift for Norsk Psykologforening nr. 5-1989.

(3) Åse Gruda Skard: "Skal vi sette grenser for barna"? Sosialdepartementets småskrifter nr 3. 1976

(4) Åse Gruda Skard: "Vanlige vansker med vanlige barn 1 og 2. Oslo Tiden Norsk Forlag 1965-66.

(5) Per Kristian Goksøyr: "Elektronisk post - et hjelpemiddel for PP-tjenesten. "Skolepsykologi" nr. 4-95 s.37-40.

Evaluering av prosjektet

UTPRØVING

Materiellet ble prøvd ut i praksis av samtlige saksbehandlere ved Asker PPT i skoleåret 94/95. Det ble gjort ved at den enkelte saksbehandler ble bedt om å vurdere sin egen kompetanse og effektivitet ved begynnelse og slutt på skoleåret. Dette skulle vurderes i forhold til "testing/utredning", "råd til skolen" og "råd til hjemmet" Det skulle gjøres ut fra følgende gradering:

0 - Ingen betydning 
1 - Litt betydning 
2 - Noe betydning 
3 - En del betydning 
4 - Ganske mye betydning 
5 - Svært stor betydning

Som kriterium på "kompetanse" ble brukt "økt kvalitet", og som kriterium på "effektivitet" ble bruk "tidsbesparing".

Hvis det nå var mulig å påvise signifikante bedringer i løpet av året, hvordan kunne man kontrollere for at dette faktisk skyldtes materiellet og ikke naturlig utvikling? Et forsøk på å kontrollere for dette ble gjort ved å foreta en samtidig undersøkelse ved PP-kontoret i nabokommunen Bærum, der de ikke hadde tilgang til materiellet. En annen viktig feilkilde kunne være at PP-rådgivers vurdering ikke stemte med virkeligheten, f.eks. p.g.a. "idyllisering" eller fordi man ønsket å "tilfredsstille" prosjektlederen. For å kontrollere for dette ble en parallell undersøkelse foretatt ved skolene i Asker. Siden de naturlig nok ikke har forutsetninger til å vurdere vår kompetanse og effektivitet, ble de i stedet spurt om i hvilken grad de opplevde å ha nytte av de rådene de fikk fra PP-tjenesten i forbindelse med den aktuelle gruppen barn. Tilsvarende kontroll for Bærum PPT ble gjort ut fra skolene i Bærum (siden Bærum PPT har organisert ungdomstrinnet annerledes enn Asker PPT, ble denne undersøkelsen begrenset til barnetrinnet). Svarene fra de ulike instansene var fullstendig anonymiserte. Dette ble gjort av diskresjonshensyn, fordi det motsatte ville kunne mulighet for "koblinger" (dermed slapp vi også godkjennelse fra Datatilsynet).

RESULTAT

Som vi ser svarte alle ved Asker PPT. En var sosionom og uttalte seg ikke om testing/utredning. 7 av 8 saksbehandlere mente de hadde utviklet seg. Forbedringen ved Asker PPT var signifikant på 0.01 nivå. Imidlertid var svarprosenten ved kontrollgruppene så lav at de ikke kan brukes til å kontrollere for "naturlig utvikling" og "feil egenvurdering", selv om Bærum PPT har lavere utvikling, og skolene i Asker og Bærum tilsynelatende "bekrefter" vurderingene fra PP-kontorene. 
Alle ved Asker PPT sa at de oppfattet materiellet positivt, selv om de hadde brukt det i ulik grad. På de forskjellige kombinasjonene (42) oppgav saksbehandler 12 ganger at forbedringen utelukkende skyldtes materiellet, 30 ganger at det delvis skyldtes materiellet, og ingen at det utelukkende skyldtes andre forhold.

Saksbehandlerne svarte ved 68 % av svarene det samme på "kompetanse" som på "effektivitet", og samtlige endringer lå fra +1.0 til +1.4.
Dette kan tolkes på flere måter:

• Materiellet virker relativt likt på alle 6 områder.
• Den enkelte saksbehandler synes det i praksis er vanskelig å skille mellom "kompetanse" og "effektivitet".

DISKUSJON OMKRING FEILKILDER

Her følger en oversikt over mulige feilkilder som reduserer mulighetene for å generalisere ut fra foreliggende tallmateriale.

• I Asker svarte bare 6 av 14 barneskoler.
• I Bærum svarte bare 6 av 29 barneskoler.
• Ved Bærum PPT svarte bare 3 av 14 saksbehandlere på barnetrinnet.
• Dette gir rom for feilvarians i ulik grad, og gjør det vanskeligere å generalisere ut fra disse dataene.
• Det er ingen kontroll på at skolene i Bærum tilsvarer saksbehandlerne ved PP-kontoret.
• De forskjellige saksbehandlere kan ha ulike oppfatninger av hvordan skalaen fra 0 til 5 skal forstås.
• En del besvarelser er nok gitt "i etterhånd", og ikke på de aktuelle datoene. Dette kan slå ut "begge veier".
• Vi har bare forholdt oss til barnetrinnet. Ideelt burde vi ha forholdt oss til både førskole-barn, barneskolen og ungdomsskolen (Årsaken til denne begrensningen er at Bærum PPT er organisert annerledes enn Asker PPT mht. førskolebarn og ungdomstrinnet).
• Det er bare de PP-ansatte som har vurdert deres kompetanse i forhold til utredning og råd til hjemmet.
• Jeg ser ikke bort i fra at signifikansberegningene kan være misvisende pga. mine begrensede statistikkkunnskaper.

Det er mulig at betydningen av materiellet er overvurdert (dvs. at resultatet er et "overestimat"):

• Ved Asker PPT var vi i skoleåret 94/95 med på et kurs om "MBD, TS og OCD" arrangert av Statens Utdanningskontor. Uten dette kurset ville kanskje talldifferensene i Asker blitt mindre. På den andre siden kommenterer alle at utviklingen helt eller delvis skyldes materiellet.
• Selv om svarene fra Asker PPT var anonyme, kan det komme inne en "snillhets"-feilkilde, dvs. at man forbedret svaret 2. gang for å f.eks. for å "tilfredsstille" prosjektlederen. Dessuten viste det seg i praksis vanskelig å gjennomføre kravet om anonymitet pga. behov for "purring" på svar. En feilkilde er også at man i utgangspunktet kan ha vært for positiv til materiellet, fordi man var med i utarbeidelsesprosessen det første året.
• Forskjellen mellom Asker og Bærum m.h.t. utvikling ville kanskje vært mindre hvis det ikke hadde vært for det faktum at Bærum PPT i de senere årene har jobbet mye med "MBD"-problematikken. Dette kan bety at de i utgangspunktet har vært mere kompetente enn Asker PPT, og at de av den grunn (p.g.a. "takeffekten") har utviklet seg mindre faglig enn Asker PPT. At skolene i Bærum 1. gang i gjennomsnitt vurderer saksbehandler høyere enn skolene i Asker kan tyde på at Bærum PPT i utgangspunktet var mere kompetent (henholdsvis 2,9 og 2,4).

På den andre siden er det heller ikke sikkert at potensialet i materiellet ble utnyttet fullt ut, hvilket kan bety at den målte differansen i Asker er et "underestimat":

• Materialet ble utarbeidet internt året før denne undersøkelsen. De fleste hadde derfor allerede vært i en utviklingsprosess før undersøkelsen. 
  Det er også verd å merke seg at vi det 1. året hadde interne diskusjoner om bruken av materiellet, noe som ikke ble gjort det andre året. Én saksbehandler (nr.7) har også spesielt kommentert dette. Dette kan også gi en pekepinn om at materiellet virker mere effektivt når det brukes i teamarbeid, slik vi gjorde det 1. året, i tillegg til at den enkelte saksbehandler brukte det som et oppslagsverk, slik vi gjorde det 2. året. Ideelt sett skulle vi hatt 1. gangs måling året før. Grunnen til at dette ikke ble gjort var at vi på det tidspunktet ikke tenkte på muligheten av evaluering. I etterhånd har det også vist seg at antall svar ville blitt færre, fordi bare fem saksbehandlere arbeidet ved Asker PPT (barnetrinnet) begge årene.
• Flere saksbehandlere (3 stk.) sier at de det 2. året ikke brukte materiellet i den omfang de kunne/burde ha gjort.

KONKLUSJON

Evalueringen kan tyde på at materiellet hadde en positiv innflytelse på saksbehandlerne ved Asker PPT. Spesielt deres subjektive opplevelse ser ut til å bekrefte dette. Tallmaterialet kan peke i samme retning, men lav svarprosent hos kontrollgruppene gjorde det umulig å gi noen entydig bekreftelse på dette.

Copyright © 2003 Kjell Totland Psykologtjenester

Nyeste kommentarer